class
guideА как же опасность перенашивания?
В феврале 2014 в Москву приезжала Гейл Харт, акушерка из Орегона с 30-летним стажем. Она всю свою жизнь занимается изучением данных доказательной медицины и один из старейших авторов журнала Midwifery Today. Вот что она рассказала нам о перенашивании.
По данным Гейл, “перенашивание” само по себе не связано с неблагоприятным исходом родов. Проблемы начинаются, когда беременность длится экстремально долго (более 43 недель) или “перенашивание” сочетается с проблемами роста и развития ребенка.
Что говорят официальные источники?
Надо сказать, что мнение Гейл не совпадает с официальной позицией Минздрава РФ, которая ориентируется на данные профессиональных сообществ акушеров-гинекологов в Америке, Канаде и Великобритании.
В клиническом протоколе Минздрава сообщается, что “при сроке гестации 41 неделя и более возрастает частота осложнений со стороны матери и плода: асфиксии в родах, мекониальной аспирации, дистоции плечиков, влагалищных родоразрешающих операций. Кроме того, имеется повышение перинатальной заболеваемости, смертности и частоты мертворождения”.
В обзоре исследований от 2012 года авторы Cochrane Collaboration сообщают, что абсолютный риск мертворождения очень маленький и женщине необходимо дать возможность принять самостоятельное решение в случае перенашивания: возбуждать роды или подождать, делая постоянный мониторинг состояния ребенка.
В то же время авторы Cochrane Colaboration отмечают, что, по сравнению с выжидательной тактикой, индукция родов (родовозбуждение) сопровождалась меньшим количеством перинатальных потерь и родов при помощи кесарева сечения. Аспирация мекониальных вод реже встречалась в родах с индукцией, но в обоих случаях (индукция vs ждать) реанимация требовалась одинаковому количеству детей.
Правда ли, что роды на 42 неделе в два раза опаснее, чем на 40 неделе?В 1960-х МакКлюр-Браун опубликовал результаты исследования, в котором получалось, что количество мертворождений возрастает с 10 на 1000 родов в 40 недель до 18 на 1000 родов в 42 недели. То есть практически вдвое. (McClure-Browne, J.C. 1963. Comparison of perinatal mortality rates versus gestational age through the past three decades. Postmaturity, Am J Obstet Gynecol 85: 573–82.)
С тех пор было проведено множество исследований и были получены совсем другие результаты, но данные МакКлюр-Брауна до сих пор принимаются в расчет. В то же время, современная статистика мертворождений совсем другая: 1 случай на 1000 родов (данные Гейл Харт по Америке), в России - около 5 на 1000 родов, в Европе - 2-4 случая на 1000 родов.
За последние 60 лет практика медицинского сопровождения родов очень сильно изменилась: гораздо чаще применяется кесарево сечение, реже - наложение щипцов, поменялись методы обезболивания. Связаны ли данные середины 20 века с другими условиями для родов или с особым дизайном исследования неизвестно. Но есть желание узнать, как же дело обстоит в 21 веке.
Гейл Харт пишет о том, что важно внимательно изучать каждый индивидуальный случай перенашивания и делать бережный мониторинг беременности. чтобы иметь возможность применить индукцию при необходимости.
Синдром переношенности не начинается у ребенка автоматически при переходе отметки в 40 недель. Более того, по данным Гейл, только 10% детей, родившихся на 43 (!!) неделе имеют признаки переношенности. (фото)
Знание о том, что родовозбуждение - небезопасная процедура (о чем сообщает нам и Минздрав РФ), важно тщательно взвешивать риски индукции и риски выжидательной тактики.
Стимуляция родов связана с повышением рисков родов при помощи кесарева сечения, разрыва матки, выпадения петли пуповины, мекониальной аспирации, желтухи новорожденных, кровотечений у матери.
Гейл рассказала об исследовании почти 1800 женщин, которые родили детей на сроке 42+ недели с похожей группой женщин, которые родили детей в 37-41 недель. Перинатальная смертность в обеих группах была одинаковой (меньше 1 ребенка на 1000 родов). Также она поделилась данными о знаменитом исследовании 1700 женщин с перенашиванием в Канаде - результаты в обеих группах (дождались родов vs стимулировали роды) были одинаковыми.
Но как быть с исследованиями. в которых частота родов при помощи кесарева и инструментальных вмешательств повышается, если вместо стимуляции родов выбирают вариант подождать, пока само начнется?
Оказывается, это может быть связано с тем, что роды женщин после 41й недели воспринимаются как более рискованные, а потому с большей легкостью врачи применяют дополнительные процедуры. Гейл Харт описывает исследование примерно 300 случаев, где было выявлено, что рост вмешательств не связан с проблемами из-за переношенной беременности. “Другими словами: воспринимаемый риск выше реального и может превратиться в самосбывающееся пророчество!”.
Убедиться, что ребенок чувствует себя хорошо и нормально развивается помогает регулярный мониторинг состояния плода.
- Растет ли малыш в животе?
- Каков уровень амниотической жидкости?
- Как часто двигается малыш?
Если все показатели в норме, а врач или акушерка, наблюдающие беременность, не видят дополнительных факторов риска, имеет смысл дождаться спонтанного начала родов.