class
guideВсе про эпидуральную анестезию.
Что это?
Регионарная анестезия - это способ обезболить часть тела, не погружая пациента в сон. В родах обезболивают нижнюю часть тела.
Эпидуральная (она же “перидуральная”) анестезия и спинальная анестезия отличаются продолжительностью эффекта и местом введения препарата: в пространство перед оболочкой (dura) спинного мозга или внутри оболочки.
Существует комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, ее делают при помощи двух игл разного диаметра.
Введение лекарства помогает блокировать нервные импульсы, проходящие по спинномозговым корешкам, происходит потеря чувствительности (в том числе болевой) и расслабление мышц.
Как это?
Регионарную анестезию проводит врач-анестезиолог. Обычно женщина ложится на бок или садится на край кровати и подается вперед/наклоняется, чтобы дать доступ к нижней части спины.
Врач обрабатывает кожу антисептиком и вводит иглу в эпидуральное пространство. Затем игла убирается, а в спине остается тонкая мягкая трубочка (катетер), которую протягивают со спины к плечу, тщательно закрепив.
Во время введения иглы очень важно оставаться неподвижной даже во время схватки. В этот момент женщину обычно эмоционально поддерживают анестезиолог и медсестра. Многим роженицам помогает спокойное, глубокое дыхание через нос или рот, а также контакт с партнером и/или помощником в родах - держать за руку, смотреть в глаза.
Врач вводит тестовую дозу лекарства, чтобы проверить, в том ли месте сделан прокол. А затем вводит расчетную дозу.
Иногда женщина может сама контролировать дозировку, добавляя себе лекарство по мере необходимости.
Постановка эпидуральной анестезии занимает около 10-20 минут. Еще 10-20 минут нужно для появления эффекта. Несмотря на относительно быстрое действие, для введения лекарства и наступления эффекта требуется около 20-40 минут. Это дольше, чем при внутривенном введении препаратов.
В РФ для эпидуральной анестезии в родах одобрены обезболивающие препараты из группы амидов (маркаин, лидокаин, тетракаин, бупивокаин) в сочетании с адреналином/эфедрином (для регуляции давления). Для послеродового обезболивания при кесаревом сечении применяют морфин и другие опиаты (фентанил, суфентанил).
**За рубежом для обезболивания родов используют опиаты в коктейле для эпидуральной анестезии, что может привести к заторможенности и проблемам с дыханием у новорожденного.
Дополнительно к регионарной анестезии женщине могут сделать инъекцию или поставить капельницу с успокоительными и/или обезболивающими препаратами (в том числе, с фентанилом).
Зачем?
-
Перед родами при помощи кесарева сечения
-
По желанию женщины на любом этапе родов (в РФ - до 7-8см)
-
В случае, когда наблюдается патологический прелиминарный период (схватки болезненные и нерегулярные в течение многих часов)
-
В случае, когда силы женщины на исходе и она чувствует, что ей нужна “передышка” в родах на 1-2 часа
Как часто?
В зависимости от роддома и взглядов врача. Иногда до 90% родов.
Некоторые врачи, несмотря на доказанные риски регионарной анестезии в нормальных родах, придерживаются мнения, что обезболивание нужно всем женщинам во время родов.
Что я почувствую?
Когда начнется действие анестезии, у женщины может начаться дрожь
Также может подняться температура. **
**
В этом случае:
а) есть риск получить антибиотики в качестве профилактики послеродовой инфекции (температура=симптом инфекции)
б) есть риск не получить антибиотики, когда есть послеродовая инфекция (температура=из-за анестезии, а не из-за инфекции)
Вам придется оставаться в кровати, так как ноги могут ощущаться как слабые или отяжелевшие. Даже если вы можете ворочаться в постели, у вас не будет возможности для свободного перемещения. По-настоящему “ходячая” эпидуральная анестезия встречается редко и дает меньший обезболивающий эффект. Исследования показывают, что "ходячая" эпидуральная анестезия не снижает количество побочных эффектов, связанных с обычной анестезией.
Мониторинг вашего состояния и состояния ребенка будет более пристальным: минимум 30 минут при постановке анестезии и после каждого добавления лекарства (КТГ и давление). Такое пристальное внимание связано с тем, что эпидуральная анестезия может стать причиной резкого падения давления, а, следовательно, и нарушения плацентраного кровотока. Нередко мониторинг происходит в течение всех родов с анестезией.
Некоторые женщины чувствуют что им стало трудно дышать. В такой ситуации важно сразу же сообщить о своих ощущениях врачу.
Иногда женщины описывают состояние после эпидуральной анестезии как “затуманенное”, “странное”, “не такое, как всегда”. Это может быть связано, как с эмоциональными реакциями (продолжают вырабатываться гормоны стресса, но прекращают - эндорфины так как исчезает боль), так и с дополнительными препаратами, которые вводят женщине внутривенно для успокоения и психологической подготовки (седации) перед анестезией.
Факты.
-
Эпидуральная анестезия повышает вероятность дополнительных медицинских вмешательств: стимуляции при помощи окситоцина, наложения щипцов и применения вакуум-экстрактора (что, в свою очередь, повышает вероятность глубоких разрывов промежности), применения уретрального катетера, внутривенное введение жидкостей. Многое зависит от действий врача.
-
С эпидуральной анестезией роды длятся дольше.
-
У первородящих женщин с эпидуральной анестезией повышается вероятность родов при помощи кесарева сечения из-за дистоции плечиков (ребенка). Но также многое зависит от действий врача.
-
Если эпидуральную анестезию делают, когда раскрытие шейки матки равно или больше 5 см, то не наблюдается увеличения медицинских вмешательств, родов при помощи кесарева сечения из-за дистоции плечиков у первородящих женщин и затяжных родов.
-
Эпидуральная анестезия может не подействовать или подействовать не полностью (онемение одной половины тела). 1 из 8 женщин не получает обезболивающего эффекта сразу и только чувствует частичное онемение живота.
Если в течение 30 минут боль не уходит, необходимо позвать анестезиолога и сообщить ему об этом. Особенно важно в случае, если планируются роды при помощи кесарева сечения.
-
Снижение дозировки лекарства, добавление опиатов и постоянное вливание небольших доз лекарства не уменьшают количества рисков, связанных с эпидуральной анестезией.
-
Если эпидуральная анестезия сохраняется на время потуг, то спонтанные роды чаще происходят в случае, когда женщина начинает тужиться не раньше, чем головка появилась в промежности.
-
Осложнения могут возникнуть даже в случае, если процедура введения препаратов была проведена правильно
-
Лекарства, используемые при эпидуральной анестезии “попадают” к ребенку
-
Эпидуральная анестезия не защищает ребенка от дистресса. Наоборот, эпидуральная анестезия может стать причиной нарушения сердечного ритма ребенка. Это может быть связано с понижением артериального давления у матери, но может возникать отдельно от него.
-
Эпидуральная анестезия снижает давление, НО женщины с высоким давлением так же подвержены риску получить осложнение в виде резкого понижения давления, которое нарушает маточно-плацентарный кровоток.
-
Эпидуральная анестезия повышает вероятность проблем на ранних этапах грудного вскармливания. Причиной может быть и внутривенное введение жидкостей (позже может вызывать отеки тканей и проблемы с молокоотделением), и увеличение применения оперативных методов родоразрешения, и другие факторы риска, которые отсутствуют в случае родов без лекарственного обезболивания.
ЕЩЕ ФАКТЫ
Осложнения, которые могут возникнуть у матери:
(Хорошая новость заключается в том, что никто не помнит об этом в момент принятия решения)
а) Снижение артериального давления (от 5% до 32% случаев в группах высокого риска)
б) Конвульсии (4 случая на 100.000 родов)
в) Паралич дыхательных путей (16 случаев на миллион родов)
г) Сердечный приступ (6 случаев на миллион родов)
д) Аллергический шок (2 случая на миллион родов)
е) Временные повреждения нервов: 36.2 случая на 10.000 родов с эпидуральной анестезией и только 2.4 случая на 10.000 родов без обезболивания
ж) Постоянные повреждения нервной чувствительности: данные разнятся от 4 случаев на миллион родов до 8 случаев на 100.000 родов.
з) Сильные головные боли в течение нескольких дней - у 0,1% женщин.
и) Временное недержание мочи
к) Хронические боли (недели/годы) в спине (18.2% случаев с анестезией и 10.2% случаев без нее), головные (4.6% случаев с анестезией и 2.9% случаев без нее), мигрени (1.9% с анестезией и 1.1% без нее).
Что можно сделать вместо эпидуральной анестезии?
Здесь мы могли бы перечислитьдоказанные исследованиями альтернативы эпидуральной анестезии: погружение в воду, массаж, инъекции стерильной водой, акупрессура, изменение положения.
НО.
Большинство этих способов предполагают, что женщину в родах поддерживают 1-2 человека, которые и помогают пойти в душ, делают массаж и жмут на важные точки в поисках "волшебной кнопки".
Для женщины, которая осталась один на один с сильными и болезненными схватками, эпидуральная анестезия - это еще и способ наконец-то получить эмоциональную поддержку врача (анестезиолог, прежде чем делать анестезию, поговорит с женщиной и примет решение о необходимости дополнительных седативных препаратов), и гарантированное обезболивание схваток, которое создает ощущение, что “все под контролем”. А что может быть приятней возможности хоть что-то контролировать в новом и непонятном процессе родов?
Дорожная карта родов от Пенни Симкин.
Поэтому:
-
обеспечьте себе поддержку в родах
-
дождитесь 5-6 см раскрытия, прежде чем делать анестезию
-
не начинайте раньше времени применять свои техники для работы с болью
-
дайте себе время, роды - это может быть скучно и долго
-
ищите свои способы справиться с ощущениями на схватках, сочетайте то, что вы уже умеете, придумывайте на ходу
-
позвоните человеку, который может вас поддержать
-
будьте готовы к неожиданностям - вы можете изменить свое мнение об обезболивании прямо в процессе родов
-
если вы решили применить эпидуральную анестезию, пусть это будет на небольшой промежуток времени (и после 5 см раскрытия)
Что еще стоит сделать?
-
Выбирайте роддом, где поддерживают ваше желание рожать c/без регионарной анестезии. В каких случаях ваш врач считает применение анестезии необходимым? Какие альтернативы этому методу он применяет в своей практике?
-
Обсудите с врачом или акушеркой его/ее подход к обезболиванию родов, совпадает ли он с вашими намерениями?
-
Позаботьтесь о поддержке во время родов — будет ли рядом с вами человек, который вовремя напомнит вам или врачу о ваших пожеланиях в родах?
По материалам: книги Henci Goer “Obstetric Myths vs Research Realities", сайта lll.org, сайта ncbi.co.uk, центра Пенни Симкин